Nama Anggota

NIK

Tanggal Daftar

Jenis Anggota

Umum

Status

Aktif

Pedagang

--Pilih-- Ya Tidak

Lama Berdagang

Tahun

Status Tempat

--Pilih-- Milik Sendiri Sewa Kios Sewa Lapak Lainnya

Pasar

--Pilih-- PASAR KRANJI BARU

Informasi Kios

Jenis Kelamin

--Pilih-- Laki-Laki Perempuan

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Agama

--Pilih-- Islam Kristen Katolik Hindu Kongucu

Alamat

Provinsi

--Pilih-- ACEH SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG KEPULAUAN BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR KALIMANTAN UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA PAPUA BARAT PAPUA

Kabupaten

--Pilih--

Kecamatan

--Pilih--

Kelurahan

--Pilih--

Alamat Kirim

No. Handphone

Bank

No. Rekening

Foto

Username

Password

Konfirmasi Password

Simpan